Stereotipul personalitatii chirurgului

SURSA: www.contraboli.ro

Inca de la inceputurile medicinei a existat o diferenta intre doctorii medicali, care se ocupa de tratamentul medicamentos al pacientilor, si doctorii chirurgi, care abordeaza tratamente invazive prin interventii chirurgicale.

Chiar si Juramantul lui Hipocrate ii diferentiaza prin paragraful:

Jur! Imi voi petrece viata si imi voi indeplini mestesugul in nevinovatie si curatenie. Nu voi practica operatia scoaterii pietrelor din basica udului, lasand-o in seama celor ce se ocupa cu acestea.

la vremea respectiva barbierii fiind cei care se ocupau cu procedurile sangerande, acestia nefiind considerati medici, deci nu trebuia sa depuna Juramantul.

Ulterior s-a produs unirea dintre cei care vindecau medicamentos (latura medicala a medicinei, prin leacuri) si cei care taiau (latura chirurgicala a medicinei), toti fiind incadrati sub titulatura de medic.

Chiar daca in ultima perioada cele 2 ramuri s-au apropiat din ce in ce mai mult prin aparitia interventiilor invazive in ramura medicala (endoscopii, cateterisme etc), exista un stereotip al personalitatii celor care practica ramura chirurgicala a medicinei.

Ai presupune ca acest stereotip e compus doar din calitati, dar adevarul este altul. Ceea ce-l face pe un medic sa fie un bun chirurg este un mix intre calitati (decisiv, bine organizat, practic, constiincios) si defecte (certaret, arogant, dominant, autoritar, ostil, egocentric, slab comunicator, impersonal, rece).

Am folosit termenul defect cu sens impropriu, pentru ca aceste caracteristici sunt negative in cazul altor categorii de persoane, dar in cazul chirurgilor asta ii face sa fie stapani pe ceea ce fac, sa aiba incredere ca pot duce la capat o interventie, totul avand ca rezultat salvarea pacientului pe masa de operatii.

E foarte simplu de inteles de ce o anumita persoana trebuie sa aiba incredere enorma in ea pentru a crede ca poate salva viata unui om in decurs de cateva secunde care fac diferenta dintre viata si moarte intr-o eventuala complicatie intraoperatorie…

Tin minte o replica din serialul House MD in care personajul principal, caracterizat prin aroganta si lipsa comunicarii cu pacientii, oferea 2 alternative:

Ce ai prefera: un medic care sa te tina de mana pe patul de moarte sau unul care isi petrece timpul in alta parte cautand o solutie care sa te salveze?

Ciudat e ca Dr. House e doctor medical, nici macar nu e chirurg

In Anglia, de exemplu, chirurgii se considera ca apartinand unei categorii atat de superioare incat nici nu raspund la titlul de Doctor, doar la Mister. In sfarsit am inteles si eu de ce apare titlul de Mr. sau Mrs. in formularele care trebuie completate cand te abonezi la diferite publicatii medicale, intr-o lista alaturi de titluri medicale

O lectura interesanta in acest sens este lucrarea The surgical personality: fact or fiction a lui James H. Thomas.

Simularea Nationala a Examenului de Rezidentiat-16 oct 2010

Societatea Studenteasca de Chirurgie din Romania (SSCR), impreuna cu partenerii sai, ASMA, ASSMB, LSMDB, OSSC, SSSC, SSMG, SSMI, SSSMI, ASMO, SSMHS, LSTGM si TDSA au onoarea sa va invite la prima editie a Simularii Nationale a Examenului de Rezidentiat.

Examenul si evenimente aferente vor avea loc Sambata, 16 octombrie 2010 in fiecare centru universitar medical din Romania: Arad, Brasov, Bucuresti, Cluj-Napoca, Constanta, Craiova, Galati, Iasi, Oradea, Sibiu, Targu Mures, Timisoara, salile efective fiind publicate pe site.

Sunt invitati toti studentii sau absolventii facultatilor de Medicina si Medicina Dentara.

Vei putea sa:

• ai acces la unul din cele mai complete portaluri de informatii despre rezidentiat si sa primesti materiale scrise ce le vom distribui cu aceasta ocazie; totodata, sa participi, iar apoi sa ai acces la rezultatele unor studii stiintifice realizate cu aceasta ocazie;

• sustii un examen cu intrebari verificate, pentru evaluarea cunostintelor din toata materia de rezidentiat urmand riguros metodologia de desfasurare de la examenul oficial;

• iti vezi pozitia in clasamentul national al rezultatelor, dupa criteriile oficiale;

• participi la discutii pe tema examenului sau anexe de interes general cu invitati din Universitate sau Sistemul Sanitar (in cele mai multe din centre);

• participi la simularea repartizarii pe specialitati pe baza locului in clasamentul national si preferintelor personale. Aceasta se va sustine live, prin teleconferinta nationala, similar cu repartizarea propriu-zisa;

Te invitam asadar sa participi la una din cele mai importante si de anvergura actiuni de pana acum, pentru sprijinirea medicinistilor ce sunt in pragul sustinerii examenului de rezidentiat!

Taxa de 20 RON (daca vei completa si un formular de pe site pentru studiul stiintific, de 6 min) va acoperi costurile logistice ale examenului, ale materialelor informative, protocol si alte suprize.

Inscrierile au loc intre 7 septembrie si 7 octombrie 2010.

Proiectul este realizat in colaborare oficiala cu UMF "Carol Davila" Bucuresti, precum si cu alte Universitati de Medicina din Romania.

Pentru inscrieri si detalii viziteaza site-ul nostru: http://rezidentiat.sscr.ro
Te asteptam!

INFECTIILE CHIRURGICALE(III)-Infectii localizate-Stafilocociile cutanate

Stafilocociile cutanate sunt afectiuni impartite in 3 categorii pe care o sa le vedem mai jos,toate fiind produse,asa cum le spune si numele,de catre stafilococ.

A.Furunculul

Este procesul infectios acut produs de stafilococ,localizat la nivelul foliculului pilos si al glandei sebacee anexe,avand un pronuntat caracter distructiv.
Furunculoza este afectiunea caracterizata prin aparitia concomitenta si/sau succesiva a mai multor furuncule la acelasi pacient.

Etiologie
Agentul patogen este de obicei un stafilococ cu virulenta deosebita,rezistent la antibioticele uzuale.Infectia survine de cele mai multe ori la bolnavii cu reactivitate precara,fiind favorizata de iritatii cutanate si de igiena defectuoasa a tegumentelor.
Toxinele stafilococice produc leziuni necrotice si au putere mare de difuziune in tesutuile vecine,favorizand expansiunea procesului septic.
La nivelul fetei,infectia stafilococica are o gravitate deosebita fiind capabila in a genera o tromboflebita septica,proces patologic care prin vena oftalmica se poate propaga la sinusurile venoase intracraniene sau poate emboliza septic producand meningo-encefalite severe.

Anatomie patologica

Din punct de vedere histopatologic furunculul se caracterizeaza printr-o necroza masiva a aparatului pilosebaceu si a dermului din jur.Aceasta necroza septica genereaza formarea unui "dop" care are tendinta de fistulizare.

Simptomatologie

Procesul infectios cutanat poate fi insotit de semne generale caracteristice proceselor septice:febra,frisoane,cefalee,anorexie,alterarea starii generale.Local se remarca o mica tumefactie,insotita de hiperemie importanta a tegumentelor supraiacente.

Dupa 2-3 zile de evolutie apare o flictena centrata de un fir de par.Dupa 5-6 zile flictena se sparge si lasa sa se scurga o secretie purulenta.

Complicatii

Furunculul este capabil de a genera complicatii septice,unele de o gravitate deosebita:

-limfangita

-adenoflegmonul

-erizipelul

-osteomielita

-flegmonul perirenal

-abcesul subfrenic

-septicemia

Gravitatea este deosebita in cazul furunculelor fetei si in special a celor localizate la nivelul buzei superioare care pot genera tromboflebite septice cu tendinta de propagare spre sinusurile cavernoase intracraniene.

Tratament

In perioada de debut este indicat tratamentul local cu alcool.Odata aparuta flictena,tratamentul chirurgical se impune constand in incizia colectiei si chiuretajul plagii.Este total nerecomandabila stoarcerea acestuia care nu face decat sa disemineze in circulatia generala,germenii,favorizand aparitia septicemiei.

Antibioticele sunt indicate numai dupa obtinerea antibiogramei in cazurile cu evolutie grava sau insotite de complicatii la distanta.

La pacientii cu furunculoza se impune cercetarea eventualelor boli asociate,in special a existentei diabetului zaharat.

Sunt indicate sedintele de raze ultraviolete cu heliomarina,tratamentul cu anatoxina stafilococica sau prepararea unui autovaccin antistafilococic,modificarea reactivitatii generale prin piretoterapie sau autohemoterapie.

Nu trebuie neglijate regulile de igiena tegumentara.

B.Hidrosadenita

Hidrosadenita este o infectie acuta stafilococica localizata la nivelul glandelor sudoripare care sunt mai bogat reprezentate in regiunea glandelor sudoripare ceea ce explica si frecventa mai mare la nivelul axilei.Se produce de fapt un abces al glandei sudoripare.

Caracteristic este faptul ca la nivelul regiunii afectate se gasesc,in acelasi timp sau succesiv mai multe focare inflamatorii,in stadii evolutive diferite.

Simptomatologia hidrosadenitei este aceea a infectiei stafilococice cutanate

la care se adauga impotenta functionala a bratului.Are tendinta mare de recidiva si rezistenta la tratament.

Tratamentul este chirurgical si consta in incizia colectiei atunci cand hidrosadenita a

abcedat.Axila infectata trebuie rasa sau epilata cu raze Rontgen.Igiena riguroasa a regiunii

axilare este obligatorie pentru obtinerea vindecarii afectiunea fiind trenanta si recidivanta.in cazurile in care inflamatia septica este masiva si de lunga durata s-a propus excizia tegumentelor axilare,bogate in glande sudoripare,pentru oprirea recidivelor.

C.Furunculul antracoid

Este o inflamatie acuta stafilococica rezultata in urma aglomerarii unor multiple furuncule ce realizeaza un placard cutanat sub care se dezvolta un proces flegmonos intins.

Afectiunea apare cu precadere la nivelul cefei si spatelui avand o tendinta marcata la necroza tisulara si difuziune.Terenul cu o reactivitate crescuta favorizeaza aparitia furunculului antracoid maladia intalnindu-se mai frecvent la diabetici si varstnici.

Clinic se remarca o tumefactie de culoare rosie-violacee de consistenta ferma,foarte dureroasa spontan si la palpare care creste progresiv in volum si devine curand fluctuenta central.Dupa 3-4 zile se produce o necroza centrala a tegumentelor infectate ceea ce genereaza o ulceratie a procesului septic.La presiune se elimina dopuri purulente vascoase.

Simptomatologia este aceeasi cu a proceselor septice cutanate stafilococice.

Tratamentul consta in perioada de debut in tratament local cu solutii antiseptice.Odata aparuta supuratia leziunea va fi incizata "in cruce" iar marginile lambourilor cutanate se vor decola.tesuturile subtegumentare se debrideaza si se chiureteaza.Plaga se spala abundent cu solutii antiseptice iar leziunea trebuie urmarita zilnic pentru a se sesiza eventuala tendinta la difuziune.

INFECTIA CHIRURGICALA(II)-Infectii localizate-Flegmonul

Flegmonul este a doua afectiune din seria infectiilor localizate din aceasta mare ramura a medicinei numita chirurgie.
Este numit si flegmon difuz,inflamatie acuta a tesutului celular subcutanat caracterizata prin:

• tendinta deosebita la difuziune;
• lipsa limitarii infectiei;
• necroza masiva a tesuturilor.

Este un mod particular de inflamatie acuta a tesutului conjuctiv(celulita difuza).

Etiologie

Se pot intalni uneori asocieri microbiene intre streptococ si germeni anaerobi in flegmoanele periuretrale sau perirectale.
Poarta de intrare a germenilor poate fi reprezentata de o simpla escoriatie,plaga intepata sau contuzie.
S-a remarcat aparitia mai frecventa a flegmoanelor dupa injectiile cu substante puternic vasoconstrictoare sau cu solutii uleioase.


fig.1 -Flegmon fesier postinjectional



De asemena flegmonul plagii operatorii reprezinta o complicatie redutabila a interventiei chirurgicale.
Regiunile predispuse acestei afectiuni sunt regiunile mai bogate in tesut conjunctiv lax cum ar fi spatiul retroperitoneal,regiunea submandibulara,regiunea retromamara,regiunea fesiera,etc.
Un rol important in aparitia flegmonului,il are imunitatea,daca aceasta este precara,pacientul este mult mai predispus la aceasta afectiune.(pacienti diabetici,neoplazici,alcoolici,bolnavi cu insuficienta cardiaca,etc)



Anatomie patologica

3 stadii evolutive:
-Debutul-in primele 2 zile edemul este procesul patologic dominant,nu exista puroi.In tesut se retine un lichid seros bogat in leucocite si germeni.In aceasta perioada,muschii si aponevrozele apar cu o culoare verzuie.
-Evolutia-dupa 2-4 zile intervine necroza tisulara.In tesutul conjunctiv apar mici cavitati cu puroi,fara a exista insa colectii purulente localizate.Procesul supurativ este difuz,cu vacuole multiple,resturi tisulare,puroi si sange.Aceste mici colectii au forma unui fagure de miere si nu comunica unele cu altele.
-Supuratia-se constituie dupa 5-6 zile,odata aparuta separa muschii si aponevrozele,fuzeaza de-a lungul vaselor,care pot fi erodate prin necroza septica generand hemoragii grave.

Din punct de vedere topografic flegmoanele pot fi:
-Superficiale-cand evolueaza in tesutul subcutanat.
-Profunde sau subaponevrotice
-Totale-cand intereseaza toate structurile unei regiuni(flegmonul Chassaignac)

Pe scurt caracteristicile evolutive ale flegmonului:
-in primele zile puroiul este absent
-cand apare puroiul nu este colectat ci situat in focare multiple
-necroza masiva a tesutului se elimina in urma unei supuratii terminale.

Simptomatologie

La debut predomina semnele generale:febra ridicata(39-40 grade C),frisoane violente,alterarea starii generale,insomnii,varsaturi si uneori diaree.
Local apare o tumefiere difuza si dureroasa,apoi apare un edem voluminos si dureros spontan.
Tegumentele de deasupra regiunii se inrosesc,cu temperatura locala ridicata,iar apoi devin lucioase.
De obicei intre a 3-a si a 8-a zi de evolutie a flegmonului tegumentele din jurul sau prezinta flictene care pot ulcera si lasa sa se scurga un lichid de culoare brun-negricioasa.
Vindecarea este lenta si dureroasa si genereaza cicatrici aderente la tesuturile profunde,functionalitatea regiunii putand fi perturbata.

Complicatii

Pot genera o expansiune a procesului septic la nivelul muschilor,tendoanelor,vaselor,nervilor din vecinatate.
Poate reprezenta focarul de unde se produc insamantari septice la distanta ceea ce explica aparitia unor pleurezii purulente,endocardite bacteriene,mediastinite.
Poate fi de asemenea focarul unei septicemii.Daca procesul septic flegmonos evolueaza in vecinatatea unor pachete vasculare si nervoase mari pot produce tromboflebite septice,nevrite,etc.
Evolutia unui flegmon in jurul unui os poate genera complicatii osteo-articulare grave(denudarea osului,artrite septice).
Prognosticul afectiunii este conditionat de agresivitatea germenului patogen si de reactivitatea organismului.

Diagnosticul diferential se face cu limfangita , erizipelul , gangrena gazoasa , actinomicoza , osteomielita acuta , sarcoamele cu evolutie rapida.

Tratament

Tratamentul este exclusiv chirurgical.Odata stabilit diagnosticul,procesul septic trebuie incizat larg,eventual se vor practica mai multe incizii pentru realizarea unui drenaj mai eficace.
Dupa incizie urmeaza debridarea si recoltarea de secretii patologice in vederea examenului microscopic.
Plaga se va spala abundent cu solutii antiseptice dupa care se va mesa 24-48 de ore in vederea hemostazei.
In infectiile grave se indica antibioterapia care limiteaza procesul septic si reduce rata complicatiilor.
Infectia flegmonoasa trebuie diagnosticata si tratata cat mai precoce pentru ca in evolutia ei pot surveni complicatii multiple,afectiunea fiind uneori foarte grava.

INFECTIILE CHIRURGICALE (I)

Incepand de astazi o sa prezint in postarile mele cele mai frecvente tipuri de infectii chirurgicale si o sa incep cu cele localizate dupa care voi continua cu gangrenele,fasciitele necrozante,erizipelul,septicemia si vom vedea exact in ce constau infectiile interioare de spital.

A.INFECTIILE LOCALIZATE

1.ABCESUL

Este o afectiune cunoscuta si sub numele de "abces cald",este o colectie purulenta ce evouleaza cu semnele inflamatiei acute adica tumefactie,caldura,inrosirea zonei,durere,impotenta functionala.Specific pentru abces este ca acea colectie purulenta este localizata intr-o cavitate neoformata si nu intr-una preexistenta(se exclude posibilitatea unor pleurezii,artrite purulente,etc)

Etiologie

Pentru aparitia abcesului este nevoie de patrunderea prin tegumente sau subtegumentar a unui germene infectant.Frecvent,agentii patogeni izolati din abcese sunt:stafilococii,streptococii,pneumococii,gonococii,colibacilii si mai rar germeni anaerobi.
Introducerea in hipoderm a unor substante chimice iritante cum ar fi iodul sau nitratul de argint produc necroza tisulara urmata de aparitia unei colectii purulente localizate(abcesul de fixatie).

Anatomo-patologie

Cavitatea abcesului are 3 straturi:
-Stratul intern care contine leucocite si germeni
-Stratul mediu-foarte bine vascularizat
-Stratul extern-ca o bariera intre tesuturile sanatoase si locul dezvoltarii infectiei.

Dupa culoarea si consistenta puroiului se poate banui germenele care a generat infectia si astfel da tratamentul adecvat:
-daca puroiul este cremos,galbui-stafilococ
-daca este fluid-streptococul
-daca are culoarea spre verzui-generat de pneumococ
-daca are culoarea spre gri-maroniu infectia este generata de germeni anaerobi
Din punct de vedere chimic puroiul contine proteine,lipide si enzime.
Examenul bacteriologic al puroiului evacuat dintr-o colectie este obligatoriu.

Simptomatologie

La examenul local abcesul se prezinta ca o tumefactie(umflatura) care este dureroasa mai ales la apasare cu temperatura locala mai ridicata.La periferie,abcesul este inconjurat de o zona de edem iar central in primele zile este dur,apoi devine fluctuent.
Semnele locale sunt insotite de manifestari generale:febra,frisoane,alterarea starii generale,cefalee,anorexie,insomnii.

Dupa cateva zile de evolutie(2-4) durerea locala este inlocuita cu o senzatie de tensiune dureroasa.
Investigatiile paraclinice vor evidentia leucocitoza(cresterea nr. de leucocite peste 8000/mm2)si accelerarea VSH(viteza de sedimentare a hematiilor).
Evolutia naturala a abcesului netratat consta in tendinta de a fistuliza spontan la exterior sau in organele vecine.
Complicatiile pot fi locale cand in evolutia lui poate surveni limfangita sau adenita secundara.Evacuarea spontana a unui abces poate genera o pleurezie purulenta sau o peritonita.Abcesul poate reprezenta uneori focarul septic generator al septicemiei.
Diagnostic diferential:cu sarcoame si alte neoplasme acute,cu abcesul rece suprainfectat,cu chistul sebaceu infectat,etc.

Tratament

La debut se recomanda repaus la pat si antibioterapie cand apar semnele generale.
Cand se constituie colectia purulenta,se impune tratamentul chirurgical.
Cu o anestezie adecvata,se incizeaza colectia la nivelul zonei de maxima fluctuenta.Dupa evacuarea puroiului,cavitatea se debrideaza digital.Se recolteaza obligatoriu puroi intr-o eprubeta sterila in vederea examenului bacteriologic complet.
Cavitatea abcesului,dupa evacuarea colectiei si debridare se spala din abundenta cu solutii antiseptice.
Recomandabila este spalarea la inceput,a cavitatii cu apa oxigenata care are o actiune puternic antisptica,hemostatica si mecanica;ulterior se va utiliza cloramina.Pentru 24-48 de ore se meseaza cavitatea cu mese imbibate in apa oxigenata,cu scop hemostatic.Evacuarea colectiei reduce tensiunea si face sa dispara durerea,in acelasi timp fiind oprita si extensia procesului septic.
Incizia trebuie sa asigure o plaga postoperatorie care sa dreneze larg prin conformatia ei cavitatea restanta.
Pansamentul se schimba zilnic.Se vor inspecta atent cavitatea si zonele din jur pentru a sesiza eventuala tendinta de extensie a procesului septic,zonele nedebridate sau incorect drenate.